Друзья! К препаратам первой линии относится также и диметилфумарат (ДМФ), который обладает достаточно высокой эффективностью для данной линейки препаратов. ДМФ вызывает иммуномодуляцию через ингибирование белка Nrf-2, что приводит через каскад реакций к ингибированию воспалительных процессов.
Одним из основных побочных эффектов терапии данным препаратом является снижение уровня лимфоцитов, что требует пристального внимания в ходе терапии. Чаще всего уровень лимфоцитов снижается не критично, но может в некоторых случаях отмечаться и тяжелая лимфопения (примерно у 8% пациентов). В связи с этим мы рекомендуем контролировать данный показатель в общем анализе крови каждые 3 месяца. Всегда обращаем внимание пациентов на то, что длительное значимое снижение уровня лимфоцитов может повышать риски развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Касательно рисков заражения пациентов, принимающих ДМФ, новой коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом COVID-19, в настоящее время информации достоверной нет. Однако, мы понимаем, что при умеренной и тяжелой лимфопении может повышаться восприимчивость к данному вирусу (вероятно, как и к другим вирусным агентам). В связи с этим рекомендуется продолжать прием препарата ДМФ при нормальном уровне лимфоцитов или снижении до легкой степени. Если же отмечается более значимое снижение уровня лимфоцитов, то стоит рассмотреть возможность временного перерыва до восстановления показателей лимфоцитов в крови. Если же уровень лимфоцитов был снижен до критических показателей, то после отмены и восстановления данного показателя необходимо решить вопрос о переводе на другой ПИТРС. Первичное назначение терапии препаратом ДМФ возможно в период пандемии COVID-19, но не стоит забывать о частоте контроля за показателями лимфоцитов.
При инфицировании SARS COV2 возможно продолжение приема препарата ДМФ при нормальных показателях лимфоцитов, но при снижении уже средней степени необходимо произвести отмену. В литературе в настоящее время описано несколько случаев заболевания COVID-19 у больных РС на терапии ДМФ [https://doi.org/10.1212/ NXI.0000000000000783; https://doi.org/10.1007/s00415-020-10015-1]. Во всех случаях на фоне терапии ДМФ исходно лимфопения не отмечалась или была легкой степени, препарат не отменялся и завершилось все полным выздоровлением.
Безусловно, в сложившихся обстоятельствах, нас интересует возможность проведения вакцинации. Основываясь на имеющихся данных ранее проведенных исследований вакцин, ДМФ, вероятно, не снижает иммунный ответ на противовирусные вакцины. Это дает основание предполагать, что иммунологический ответ на вирусный белок SARS COV 2, используемый в производстве вакцины, и на иннактивированные вакцины у больных РС на фоне терапии ДМФ без снижения уровня лимфоцитов тоже будет адекватным [Von Hehn C. et. at., 2018]. Совместимость же с живыми аттенуированными и векторными вакцинами пока неизвестна.
С уважением, Попова Е.В.
заведующая межокружным отделением рассеянного склероза ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ»,
ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и мед.генетики РНИМУ, д.м.н.
